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Krankenkasse muss Fettabsaugung im Krankenhaus bezahlen

Ist eine stationäre Fettabsaugung medizinisch erforderlich, kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass diese Behandlungsmethode in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht empfohlen wird. So lautet das Urteil der Hessischen Landessozialgerichtes vom 05.02.2013 (Az.: L 1 KR 391/12).

 

Sachverhalt

Im vorliegenden Fall litt eine 29 Jahre alte Frau aus Nordhessen an Gesäß, Beinen und Armen an einem sogenannten Lipödem - einer schmerzhaften Fettgewebsvermehrung. Am 20. Juli 2009 beantragte die Patientin unter Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme die Kostenübernahme für eine Liposuktion (Fettabsaugung). Nach Auffassung des behandelnden Arztes sei der Eingriff anlässlich der starken Verschlechterung des Krankheitsbildes notwendig und wirtschaftlich. Die Kostenübernahme für die Liposuktion lehnte die Krankenkasse nach Einholung eines Gutachtens beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit Bescheid vom 23. September 2009 ab. Nach Ansicht der Krankenkasse wären die Therapiemöglichkeiten noch nicht vollständig ausgeschöpft, zumal neben einer Gewichtsabnahme auch Lymphdrainagen empfehlenswert seien. Den Widerspruch der Patientin vom 30. Oktober 2009 lehnte die Krankenkasse mit Bescheid vom 18. Dezember desselben Jahres ab. Die Krankenkasse merkte an, dass die ambulante Fettabsaugung bis heute nicht als vertragsärztliche Versorgung zulasten der Krankenversicherung anerkannt sei. Vielmehr falle eine solche Behandlung nicht unter den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.

Sozialgericht sieht Kostenablehnung als rechtens an

Mit dieser Entscheidung gab sich die Patientin nicht zufrieden und klagte am 14. Januar 2010 vor dem Sozialgericht Kassel. Diesen Schritt begründete sich damit, dass sie aufgrund der genetisch bedingten Fettgewebsvermehrung unter dauerhaften sowie schmerzhaften Verformungen und Schwellungen der Beine und Arme leide. Bisherige Behandlungen hätten dabei höchstens zu einer vorübergehenden Linderung der Schmerzen geführt. Die anhaltenden Beschwerden würden dabei ihren Alltag belasten und die Lebensqualität mindern. Mit Gerichtsbescheid vom 29. September 2010 lehnte das Sozialgericht die Klage ab. Ausschlaggebend für dieses Urteil war, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Fettabsaugung nicht empfohlen hatte. Demzufolge sei eine stationäre Behandlung nicht notwendig.

Krankenkasse muss laut LSG leisten

Eine ganz andere Meinung vertrat das Hessische Landessozialgericht (LSG), das die Krankenkasse zur Kostenübernahme der stationären Fettabsaugung verurteilte. Das Gericht sieht einen ärztlichen Eingriff dann als erforderlich an, wenn eine erhebliche Fettmenge vorliegt. Dies sei bei der Klägerin der Fall, zumal diese einen Oberschenkelumfang von 80 cm sowie eine deutlich bauchige Oberarmsilhouette aufwies. Dabei stützte sich das Gericht auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion. Diese seien für die Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlungsbedürftigkeit heranzuziehen. Laut der Leitlinien könnten höchstens 2 Liter reines Fett im ambulanten Bereich entfernt werden. Bei der Klägerin müssten allerdings 3 bis 4 Liter Fett abgesaugt werden.

Positiver Bescheid spielt keine Rolle

Nach Ansicht der Richter sei es nicht von Bedeutung, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Fettabsaugung nicht positiv beurteilt habe. Schließlich sei dies ausschließlich für ambulante Behandlungen notwendig. Im stationären Bereich dürften die Behandlungskosten dagegen nur dann nicht auf die Krankenkasse abgewälzt werden, wenn die Stellungnahme des Ausschusses negativ ausfalle. Eine solche liegt jedoch nicht vor. Darüber hinaus habe die Klägerin bereits sämtliche konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft.

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